Dra. Anita M. Rothblum
Guardia Costera de EE.UU. Centro de Investigación y Desarrollo
En los últimos 40 años más o menos, la industria del transporte marítimo se ha centrado en la mejora de la estructura del buque y la fiabilidad de los sistemas del buque con el fin de reducir las víctimas y aumentar la eficiencia y la productividad. Hemos visto mejoras en el diseño del casco, sistemas de estabilidad, sistemas de propulsión y equipos de navegación. Los sistemas actuales de buques son tecnológicamente avanzados y de alta confiabilidad.
Sin embargo, la tasa de accidente marítimo sigue siendo alta. ¿Por qué? ¿Por qué, con todas estas mejoras, no hemos reducido significativamente el riesgo de accidentes? Se debe a que la estructura del buque y la fiabilidad del sistema son una parte relativamente pequeña de la ecuación de seguridad. El sistema marítimo es un sistema de personas, y los errores humanos ocupan un lugar destacado en situaciones de víctimas. Acerca de 75-96% de los siniestros son causados, al menos en parte, por algún tipo de error humano.
Los estudios han demostrado que el error humano contribuye a:
. . 84-88% de buque tanque accidentsi [1]
. . 79% de remolque buque groundingsii [2]
. . 89-96% de collisionsiii [3], iv [4]
. . 75% de allisions3
. . 75% de los incendios y explosions3
Por lo tanto, si queremos hacer mayores progresos hacia la reducción de los siniestros marítimos, tenemos que empezar a centrarse en los tipos de errores humanos que provocan bajas.
Una manera de identificar los tipos de errores humanos relacionados con la industria marítima es el estudio de los accidentes marinos y determinar la forma en que se produzcan. Presidente Jim Hall de la National Transportation Safety Board (NTSB) ha dicho que los accidentes pueden ser vistos como eventos muy exitosos. ¿Qué quiere decir con Salón Presidente "éxito" es que en realidad es bastante difícil crear un accidente (gracias a Dios!). Los accidentes no son causados generalmente por un solo fallo o error, sino por la confluencia de una serie o cadena de errores. Al observar cómo los accidentes ocurren, por lo general es posible seguir el desarrollo de un accidente a través de una serie de eventos discretos.
Un estudio holandés de 100 marinos casual tiesv [5] encontró que el número de causas por accidente entre 7 y 58 años, con una mediana de 23vi [6]. Pequeñas cosas salen mal o pequeños errores son hechos que, de por sí, puede parecer inocuo. Sin embargo, a veces, cuando estos acontecimientos aparentemente menores convergen, el resultado es una baja. En el estudio, el error humano fue encontrado para contribuir a 96 de los 100 accidentes. En 93 de los accidentes, múltiples errores humanos fueron hechos, por lo general por dos o más personas, cada uno de los cuales hicieron unas dos errores cada uno. Pero aquí está el punto más importante: cada error humano que se hizo se determinó que era una condición necesaria para el accidente. Eso significa que si uno de esos errores humanos no se hubiera producido, la cadena de acontecimientos que se han roto, y el accidente no habría ocurrido. Por lo tanto, si podemos encontrar formas de evitar algunos de los errores humanos, o por lo menos aumentar la probabilidad de que tales errores se dio cuenta y corregido, se puede lograr una mayor seguridad en el mar y menos bajas.
Tipos de errores humanos
¿Qué se entiende por un "error humano"? El error humano es a veces descrito como uno de los siguientes: una decisión incorrecta, una acción mal realizada, o una falta indebida de la acción (inacción). Probablemente la mejor manera de explicar el error humano es proporcionar ejemplos de dos siniestros reales.
El primer ejemplo es la colisión del M / V SANTA CRUZ II y la CUYAHOGA vii USCGC [7], que ocurrió en una noche clara y tranquila en la bahía de Chesapeake. Ambos barcos vimos visual y por radar. Entonces, ¿qué podría salir mal? Bueno, la CUYAHOGA convertido en frente de la II SANTA CRUZ. En la colisión que se produjo, 11 miembros de la Guardia Costera perdieron la vida. ¿Qué pudo haber causado una tragedia? Mal funcionamiento del equipo? Corrientes grave? Una boya fuera de la estación? No, la única causa fue un error humano.
Había dos errores principales que se hicieron. La primera fue por parte del capitán del CUYAHOGA: él malinterpretó la configuración de las luces de circulación en el II SANTA CRUZ, y por lo tanto malinterpretado su tamaño y rubro. Cuando él pidió que a su vez fatal, pensó que estaba bien lejos de la otra embarcación. El segundo error fue por parte de la tripulación: se dieron cuenta de lo que estaba pasando, pero no informó a la pregunta o el capitán. Pensaron percepción del capitán de la situación era la misma como propia, y que el capitán debe haber tenido una buena razón para pedir el turno. Así que se quedó allí y dejar que suceda. Otro tipo de error humano que pueden haber contribuido al acaecimiento del siniestro fue una dotación insuficiente (nótese que esto no es un error por parte del capitán o de la tripulación, sino que se trata de un error por parte de la "gestión" de tomar decisiones que determinó el tamaño de la cortadora tripulación mínima). El buque fue diezmados, y la tripulación estaba sobrecargado de trabajo. La fatiga y el exceso de carga de trabajo pudieron haber contribuido al error de percepción del capitán y la falta de respuesta de la tripulación.
El segundo ejemplo es la puesta a tierra de la CANYONviii TORREY [8]. Una vez más tenemos tiempo claro, calma - esta vez se trataba de una luz de tránsito del Canal Inglés. Mientras que proceder a través de las Islas Scilly, el barco encalló y derramó 100.000 toneladas de petróleo.
Al menos cuatro errores humanos diferentes contribuido a este accidente. El primero era la presión económica, es decir, la presión para mantener a programar (presión ejercida sobre el maestro por la administración). El Torrey Canyon se ha cargado con la carga y se dirigió a su terminal de aguas profundas en Gales. El agente naviero había contactado con el capitán para advertirle de la disminución de las mareas en Milford Haven, la entrada de la terminal. El capitán sabía que si él no hizo la siguiente pleamar, que podría tener que esperar hasta cinco días antes de que la profundidad del agua sea suficiente para el barco para entrar. Esta presión para mantener a programar se vio agravada por un segundo factor: la vanidad del capitán acerca de la apariencia de su nave. Tenía que transferir la carga a fin de nivelar el calado del buque. Podía haber realizado la transferencia durante la navegación, pero eso habría aumentado la probabilidad de que pudiera derramar un poco de aceite en la cubierta y llegar a puerto con un "descuidado" nave. Así que en vez, optó por correr para llegar más allá de los Scillies y en Milford Haven para hacer la transferencia, lo que aumenta la presión para hacer buen tiempo.
El tercer error humano en esta cadena fue otra mala decisión por el maestro. Decidió, con el fin de ahorrar tiempo, pasar por las islas Scilly, en lugar de a su alrededor como estaba previsto. Se tomó esta decisión a pesar de que no tenía una copia del canal piloto para esa área, y aunque no estaba muy familiarizado con la zona.
El error humano final fue un error el diseño del equipo (formado por el fabricante del equipo). El interruptor selector de dirección estaba en la posición equivocada: se había quedado en piloto automático.
Desafortunadamente, el diseño de la unidad de dirección selector no dio ninguna indicación de su valor en el timón. Así que cuando el capitán ordenó un giro en el canal occidental a través de los Scillies, el timonel giró obedientemente la rueda, pero no pasó nada. En el momento en que se descubrió el problema y nos dieron la espalda selector de dirección en "manual", ya era demasiado tarde para dar la vuelta, y el Torrey Canyon encalló.
Como estos dos ejemplos, hay muchos diferentes tipos de error humano. Es importante reconocer que el "error humano" abarca mucho más de lo que comúnmente se llama "error del operador". Con el fin de comprender las causas de los errores humanos, debemos tener en cuenta cómo los seres humanos trabajar dentro del sistema marítimo.
El Sistema Marítimo: Personas, Tecnología, Medio Ambiente, y los factores organizativos
Como se indicó anteriormente, el sistema es un sistema marítimo personas (Fig. 1). Las personas interactúan con la tecnología, el medio ambiente y los factores organizacionales. A veces, el eslabón más débil es con la propia gente, pero más a menudo el eslabón más débil es la forma en que los factores tecnológicos, ambientales, organizativos o influir en la forma de llevar a cabo. Echemos un vistazo a cada uno de estos factores.
EnvironmentTechnologyOrganization
La figura. 1. El Sistema Marítimo es un Sistema de Personas
En primer lugar, la gente. En el sistema marítimo que podría incluir la tripulación, los pilotos, los trabajadores portuarios, los operadores de servicios de tráfico marítimo, entre otros. La ejecución de estas personas dependerá de muchos rasgos, tanto innatas y aprendidas (Fig. 2). Como seres humanos, todos tenemos ciertas habilidades y limitaciones. Por ejemplo, los seres humanos son grandes en la discriminación de patrones y reconocimiento. No hay una máquina en el mundo que puede interpretar una pantalla de radar, así como a un ser humano entrenado puede. Por otro lado, estamos bastante limitados en nuestra capacidad de memoria y en nuestra capacidad para calcular los números con rapidez y precisión - máquinas pueden hacer un trabajo mucho mejor. Además de
estas características innatas, el rendimiento humano también se ve influida por el conocimiento y las habilidades que han adquirido, así como por los reguladores internos como la motivación y el estado de alerta.
. Conocimiento . Habilidades . Habilidades . Memoria . Motivación . Alerta
La figura. 2. El Sistema Marítimo: Las personas
. Antropometría . Configuración . Equipo Pantalla de información . Mantenimiento . Alcance, fuerza, agilidad . Percepción y comprensión . Toma de decisiones . Seguridad y rendimiento
La figura. 3. El Sistema Marítimo: Efecto de la Tecnología para Personas
El diseño de la tecnología puede tener un gran impacto en cómo la gente realiza (Fig. 3). Por ejemplo, la gente viene en diferentes tamaños y tienen una resistencia limitada. Así, cuando una pieza de equipo destinado a ser usado fuera está diseñado con teclas de entrada de datos que son demasiado pequeñas y demasiado juntos para ser operados por una mano enguantada, o si una válvula de corte se coloca fuera del alcance fácil, estos diseños tienen un efecto perjudicial sobre el rendimiento. La automatización se diseñan a menudo sin pensar mucho en la información que el usuario necesita acceder. La información crítica a veces tampoco muestran en absoluto o bien se muestra de una manera que no es fácil de interpretar. Tales diseños pueden conducir a una comprensión inadecuada del estado del sistema y para la toma de decisiones pobres.
El entorno afecta al rendimiento, también (Fig. 4). Por "medio ambiente" estamos incluyendo no sólo el clima y otros aspectos del entorno físico de trabajo (como la iluminación, el ruido y la temperatura), sino también el clima regulatorio y económico. El ambiente de trabajo físico afecta directamente a la capacidad para llevar a cabo. Por ejemplo, el cuerpo humano se comporta mejor en un intervalo de temperatura bastante restringido. El rendimiento puede degradarse a temperaturas fuera de este rango, y no del todo en temperaturas extremas. Estados de alta mar y vibraciones nave puede afectar la locomoción y la destreza manual, así como la tensión y la fatiga causa. Endurecimiento de las condiciones económicas pueden aumentar la probabilidad de que la toma de riesgos (por ejemplo, hacer calendario a toda costa).
Finalmente, los factores organizativos, tanto en la organización tripulación y políticas de la empresa, afectan el desempeño humano (Fig. 5). Tamaño de la tripulación y las decisiones afectan directamente a la carga de trabajo de entrenamiento personal y sus capacidades para realizar con seguridad y eficacia. Una estricta estructura jerárquica de mando puede inhibir el trabajo en equipo, mientras que la libre comunicación e interactivos puede mejorar. Los horarios de trabajo que no proporcionan al individuo con el tiempo de sueño regular y suficiente producir fatiga. Políticas de la Compañía con respecto al cumplimiento de los horarios y trabajar con seguridad influirá directamente en el grado de comportamiento de toma de riesgos y la seguridad operacional.
Como se puede ver, mientras que los errores humanos son demasiado a menudo atribuidos a "falta de atención" o "errores" por parte del operador, más a menudo que no son síntomas de problemas más profundos y más complicado en el sistema marítimo total. Los errores humanos son generalmente causados por las tecnologías, entornos y organizaciones que son de alguna manera incompatible con el desempeño humano óptimo. Estos factores incompatibles "set up" del operador humano a cometer errores. Entonces, ¿qué se debe hacer para solucionar este problema? Tradicionalmente, la administración ha tratado ya sea para persuadir o amenazar a su personal a no cometer errores, como si de alguna manera la motivación apropiada podría superar las limitaciones humanas innatas. En otras palabras, el humano ha sido previsto para adaptarse al sistema. Esto no funciona. En su lugar, lo que se necesita hacer es adaptar el sistema a la humana.
La disciplina de los factores humanos se dedica a la comprensión de las capacidades y limitaciones humanas, y aplicar esta información a los equipos de diseño, ambientes de trabajo, los procedimientos y las políticas que sean compatibles con las capacidades humanas. De esta manera podemos diseñar tecnología, entornos y organizaciones que trabajan con personas para mejorar su rendimiento, en lugar de trabajar en contra de las personas y su rendimiento degradantes. Este tipo de enfoque centrado en el ser humano (es decir, la adaptación del sistema a lo humano) tiene muchos beneficios, incluyendo una mayor eficiencia y eficacia, disminución de errores y accidentes, disminución de los costos de capacitación, disminución de lesiones personales y pérdidas de tiempo y el aumento de la moral.
. La temperatura, el ruido. Estado de la mar, las vibraciones. Reglamentos. Economía. Física y mentalperformance. Fatiga. Toma de Riesgos
La figura. 4. El Sistema Marítimo: Efecto de Medio Ambiente sobre las Personas
. Fatiga. Conocimiento y Habilidades. Trabajar prácticas. Trabajo en equipo. La asunción de riesgos. Los horarios de trabajo. Tripulación. Capacitación . Comunicación. Cultura de la seguridad
La figura. 5. El Sistema Marítimo: Efecto de la Organización de las Poblaciones
Problemas relativos a factores humanos en la Industria Marina
¿Cuáles son algunos de los factores humanos más importantes desafíos que enfrenta la industria marítima de hoy?
Un estudio de la Guardix Costera de EE.UU. [9] encontró muchas áreas en las que la industria puede mejorar la seguridad y el rendimiento a través de la aplicación de los principios de factores humanos. Los tres principales problemas eran la comunicación fatiga, inadecuado y la coordinación entre el piloto y la tripulación del puente, y el conocimiento técnico inadecuado (especialmente de radar). A continuación se presentan los resúmenes de estas y otras áreas de factores humanos que deben mejorarse para evitar víctimas.
Fatiga. La NTSB ha identificado la fatiga como un importante problema de cross-modal, siendo tan pertinente y con necesidad de mejora en el sector marítimo como en el aéreo, ferroviario y automotriz. La fatiga ha sido citado como el "número uno" preocupación de los marinos en dos studiesx diferente [10], xi [11]. También fue el problema más frecuentemente mencionado en una reciente Guardia Costera survey9. Un nuevo estudio ha objetivamente justificados estos temores anecdóticos: en un estudio crítico de la embarcación casualtiesxii [12] y las lesiones personales, se encontró que la fatiga contribuyó al 16% de los siniestros a bordo y el 33% de la injuriesxiii [13]. Más información sobre la fatiga y cómo prevenir o reducir los que se puede encontrar en los siguientes capítulos de este libro.
Comunicación deficiente. Otra área de mejora es la comunicación - entre compañeros, entre los capitanes y pilotos, buque-buque y buque-STM-. Un reportxiv NTSB [14] declaró que el 70% de las colisiones marítimas más importantes y allisions tiene lugar cuando el piloto estatal o federal estaba dirigiendo una o ambas naves. Mejores procedimientos y la capacitación pueden ser diseñados para promover una mejor comunicación y coordinación en y entre los barcos. Bridge Resource Management (BRM) es un primer paso hacia la mejora.
Insuficiente conocimiento técnico General. En un estudio, este problema fue responsable del 35% de casualties5. El principal contribuyente a esta categoría fue la falta de conocimiento sobre el uso adecuado de la tecnología, como el radar. Marineros a menudo no entienden cómo funciona la automatización o bajo qué conjunto de condiciones de operación que fue diseñado para trabajar con eficacia. El resultado desafortunado es que los navegantes a veces cometen errores al usar el equipo o dependen de una pieza de equipo, cuando deberían estar recibiendo información de fuentes alternas.
Conocimiento inadecuado de los sistemas del barco propio. Un factor que contribuye a frecuentes accidentes marítimos es el conocimiento insuficiente de la explotación de buques propios y del equipo. Varios estudios e informes de víctimas ha advertido de las dificultades encontradas por los equipos y pilotos que trabajan constantemente en buques de diferentes tamaños, con diferentes equipos, y llevando cargas diferentes. La falta de conocimiento específica del buque fue citado como un problema por el 78% de los surveyed11 navegantes. Una combinación de una mejor capacitación, diseño de equipos estándar, y una revisión del método actual de asignación de tripulación de los buques puede ayudar a resolver este problema.
Mal diseño de la automatización. Un reto es mejorar el diseño de automatización a bordo. Mal diseño impregna casi toda la automatización a bordo, dando lugar a una mala interpretación de las colisiones de las pantallas de radar, los derrames de petróleo de los dispositivos de sobrellenado mal diseñados y allisions debido a un mal diseño de hélices de proa. Diseño del equipo pobre fue citado como un factor causal en una tercera parte de las principales marinas casualties5. La "solución" es relativamente simple: los diseñadores de equipos deben considerar cómo una determinada pieza de equipo deberá soportar el trabajo del marino y cómo esa pieza de equipo se ajusta a todo el equipo "suite" utilizado por el navegante. Métodos de ingeniería de factores humanos y los principios son de uso habitual en otras industrias para asegurar humano centrado en el diseño del equipo y la evaluación. La industria marítima tiene que seguir su ejemplo. Este tema se discute en un capítulo posterior.
Decisiones basadas en información insuficiente. Marineros están encargados de tomar decisiones de navegación basada en toda la información disponible. Demasiado a menudo, tenemos una tendencia a confiar tanto en un pedazo de equipo favorito o nuestra memoria. Muchas víctimas resultado de la falta de consulta a la información disponible (como la de un radar o una ecosonda-). En otros casos, la información crítica puede estar ausente o incorrecta, dando lugar a errores de navegación (por ejemplo, el puente soporta a menudo no están marcados, o boyas puede ser fuera de la estación).
Normas defectuosas, políticas, o prácticas. Esta es una categoría muy citado y cubre una variedad de problemas. Se incluyen en esta categoría es la falta de procedimientos disponibles, operativas precisas, escrito y comprensible a bordo del barco (si algo sale mal, y si es un manual bien escrito no está disponible de inmediato, una respuesta correcta y oportuna es mucho menos probable). Otros problemas en esta categoría incluyen las políticas de gestión que fomenten la asunción de riesgos (como la presión para cumplir con los horarios a toda costa) y la falta de normas de tráfico consistentes de puerto a puerto.
Mantenimiento deficiente. Publicado informes3, 11 y encuesta results9 expresó su preocupación por la falta de mantenimiento de los buques. Mantenimiento deficiente puede dar lugar a un ambiente de trabajo peligroso, la falta de sistemas de copia de seguridad de trabajo y fatiga de la tripulación de la necesidad de hacer reparaciones de emergencia. Mantenimiento deficiente es también una de las principales causas de los incendios y explosions3.
Entorno natural Peligrosos. El medio marino no es un perdón. Las corrientes, los vientos y la niebla para hacer traicioneras condiciones de trabajo. Cuando no somos capaces de incorporar estos factores en el diseño de nuestros buques y equipos, y cuando no somos capaces de ajustar nuestras operaciones en función de las condiciones ambientales peligrosas, que están en mayor riesgo de sufrir bajas.
Resumen
En este capítulo se ha introducido el concepto de "error humano". Hemos visto que el error humano (y por lo general múltiples errores hechos por varias personas) contribuye a la gran mayoría (75-96%) de los siniestros marítimos, por lo que la prevención de errores humanos de importancia fundamental si queremos reducir el número y la gravedad de accidentes marítimos. Existen muchos tipos de errores humanos fueron descritos, la mayoría de los cuales se demuestre que no es la "culpa" del operador humano. Por el contrario, la mayoría de estos errores tienden a producirse como resultado de las tecnologías, ambientes de trabajo y los factores organizacionales que no tienen suficientemente en cuenta las capacidades y limitaciones de las personas que han de interactuar con ellos, por lo que "la creación de" el operador humano para el fracaso. Los errores humanos pueden reducirse significativamente. Otras industrias han demostrado que el error humano puede ser controlada a través humana centrada en el diseño. Al mantener el más alto del operador humano en nuestras mentes, podemos diseñar tecnologías, ambientes de trabajo y organizaciones que apoyan el operador humano y un mejor rendimiento de crianza y menos accidentes.
i [1] Transportation Safety Board of Canada. (1994) Documento de trabajo de los buques tanque que intervienen en el transporte marítimo Accidentes 1975-1992.
ii [2] Cormier PJ (1994) Seguridad de remolque del buque: Análisis de Congreso y de la Guardia Costera de Investigaciones Respuesta a la participación del operador en caso de que un Casualties presunción de negligencia existe. Tesis de Maestría de la Universidad de Rhode Island.
iii [3] Bryant DT (1991) El factor humano en los siniestros marítimos. Informe preparado por el Departamento de Transportes, Dirección Marine, Reino Unido.
iv [4] U.K. P & I Club (1992). El Reino Unido Mutual Steam Ship Assurance Association (Bermuda) Limited. Análisis de Reclamaciones Importantes.
v [5] y Wagenaar WA Groeneweg J. (1987) Los accidentes en el mar: múltiples causas y consecuencias imposibles. Int. J. Hombre-Máquina Estudios, 27, 587-598.
vi [6] Esto significa que la mitad de los accidentes tenían 7-23 causas y la otra mitad de los accidentes tenían 23-58 causas.
vii [7] C. Perrow (1984) Accidentes normales: Vivir con tecnologías de alto riesgo. Basic Books, pp 215-218.
viii [8] C. Perrow (1984) Accidentes normales: Vivir con tecnologías de alto riesgo. Basic Books, pp 182-184.
ix [9] Guardia Costera de EE.UU. (1995) La prevención a través de personas: Action Calidad informa el equipo. Washington, DC: EE.UU. de la Guardia Costera.
x [10] Marine Transportation Research Board [MTRB]. (1976) Error humano en la seguridad de la Marina Mercante. Washington, DC: National Academy of Science. AD/A-028 371.
xi [11] National Research Council [NRC]. (1990) Crew Tamaño y Seguridad Marítima. Washington, DC: National Academy Press.
xii [12] Una "crítica" siniestro buque se definió como una víctima buque en el que hubo un daño significativo a la nave o propiedad, o en los que la seguridad de la tripulación estaba en riesgo.
xiii [13] McCallum MC, M. Raby, y Rothblum AM (1996) Los procedimientos para investigar e informar sobre factores humanos y contribuciones a la fatiga siniestros. Washington, DC: Departamento de Transporte de EE.UU., Guardia Costera de EE.UU. Informe N º CG-D-09-97. AD-A323392
xiv [14] National Transportation Safety Board [NTSB]. (1981) Las colisiones importantes marinos y efectos de las recomendaciones preventivas. Informe N º NTSB-MSS-81-1.
